แบบประเมิน TAI - ระบบคัดกรองผู้สูงอายุ

badge

ข้อมูล อสม. ผู้ประเมิน

กรุณาระบุชื่อผู้ประเมินเพื่อรายงานผลในพื้นที่

ชื่อ-สกุล อสม. *

เบอร์โทรศัพท์ อสม.

person_search

กรอกข้อมูลพื้นฐานของผู้รับการประเมิน TAI

คำนำหน้า *

เพศ

ชื่อจริง *

นามสกุล *

อายุ (ปี) *

บ้านเลขที่ (ถ้ามี)

info

วิธีการประเมิน TAI

ประเมินความสามารถของผู้สูงอายุใน 4 ด้าน โดยเลื่อน Slider หรือกดเลือกระดับ 0–5 ในแต่ละด้าน (0 = น้อยที่สุด, 5 = ดีที่สุด)